Швы в гинекологии

Швы в гинекологии

В своей работе хирурги используют хирургические швы, виды их существуют разные, это один из самых распространенных методов, используемых для соединения биологических тканей: стенок внутренних органов, краев раны, и других. Также они помогают остановить кровотечение, течение желчи, все благодаря правильно подобранному шовному материалу.

В последнее время главным принципом создания любого типа шва считается бережное отношение к каждому краю раны, независимо от ее типа. Шов следует накладывать так, чтобы точно были сопоставлены края раны и каждый из слоев внутреннего органа, который требует наложения шва. Сегодня эти принципы объединены в термин «прецизионность».

В зависимости от того, какой инструмент используется для создания шва, а также техники выполнения, можно различить два типа: ручной и механический швы. Для наложения шва ручным способом используют обычные и травматические иглы, иглодержатели, пинцеты и другие приспособления. Для сшивания могут быть выбраны рассасывающиеся нити синтетического или биологического происхождения, металлическая проволока или другие материалы.

Механический шов наносится специальным аппаратом, где используют скобы из металла.

Во время сшивания ран и формирования анастомозов доктор может наложить швы как в один ряд – однорядные, так и послойно – в два, а то и четыре ряда. Наряду с тем, что швы соединяют вместе края раны, так они еще и отлично останавливают кровь. Но какие существуют сегодня виды шовного материала?

Классификация хирургических швов

Как мы уже говорили, швы могут быть как ручными, так и механическими, но есть еще несколько классов их разделения:

  • по технике их наложения они бывают узловые, а также непрерывные;
  • если разделить их по форме – простые, узловые, в форме буквы П или Z, кисетные, 8-образные;
  • по своей функциональности их можно разделить на гемостатические и вворачивающиеся;
  • по количеству рядов – от одного и до четырех;
  • по сроку нахождения внутри ткани – съемные и погруженные, в первом случае швы после определенного времени удаляются, а во втором случае остаются в теле человека навсегда.

Также стоит упомянуть, что хирургические швы, виды их подразделяются в зависимости от используемого материала: они могут быть рассасывающимися, если используют кетгут – это биологический вид и викрил, дексон – это синтетические. Прорезывающиеся в просвет органа – эта разновидность шва накладывается на полые органы. Постоянные – это те виды швов, которые не удаляются, они остаются в теле навсегда и окружены соединительнотканной капсулой.

Виды сырья для наложения шва

Шовный материал включает в себя различные материалы, используемые для перевязки сосудов, накладывая хирургические швы. Виды материала для сшивания тканей и кожи с каждым годом сильно менялись в зависимости от того, как развивалась хирургия. Что только не использовали хирурги для того, чтобы соединить ткани внутренних органов и кожи:

  • сухожилия млекопитающих;
  • кожа рыб;
  • полученные из хвостов крыс нити;
  • нервные окончания животных;
  • волос, взятый из гривы коней;
  • пуповина только что рожденного человека;
  • полоски из сосудов;
  • конопляные или кокосовые волокна;
  • каучуковое дерево.

Но, благодаря современным разработкам, в настоящее время стали популярны синтетические нити. Бывают и такие случаи, когда могут применяться также металлические.

К любому шовному материалу прилагаются определенные требования:

  • высокая прочность;
  • ровная поверхность;
  • эластичность;
  • умеренная растяжимость;
  • высокий уровень скольжения по тканям.

Но одним из важных критериев, который предъявляют к шовному материалу, является совместимость с тканями человеческого организма. Известные на сегодняшний день материалы, используемые для швов, имеют антигенные и реактогенные свойства. Абсолютных видов по этим характеристикам не существует, но степень выраженности их должна быть минимальной.

Также очень важно, чтобы шовный материал поддавался стерилизации, а также сохранял ее как можно дольше, при этом его основные характеристики должны оставаться первоначальными. Шовная нить может состоять из одного или нескольких волокон, которые соединены между собой путем скручивания, вязания или плетения, а чтобы их поверхность была гладкой, их покрывают воском, силиконом или тефлоном.

В настоящее время в хирургии используются рассасывающиеся и нерассасывающиеся виды шовного материала. Классификация хирургических швов, большая ее часть предусматривает использование рассасывающих нитей – кетгута, который изготавливается из мышечной оболочки тонкой кишки овцы, а также для его создания могут использовать подслизистый слой. Сегодня существует 13 размеров кетгута, которые между собой отличаются диаметром.

Прочность материала для шва увеличивается вместе с размером. Так, например, прочность трехнулевого вида составляет около 1400 г, а вот шестой размер – 11500 г. Рассасываться такого типа нитки могут от 7 и до 30 дней.

Из нерассасывающегося шовного материала в хирургии используют нити из шелка, хлопка, льна и конского волоса.

Виды швов

При наложении шва на кожу врач обязательно берет во внимание, насколько глубоко разрезана или разорвана рана, ее протяженность и насколько ее края разошлись. Также учитывается место ранения. Самыми популярными в хирургии считаются такие хирургические швы, фото в статье покажут, как они выглядят:

  • подкожные непрерывные;
  • подкожные узловые;
  • кожные узловые;
  • непрерывные многорядные, наносимые внутри кожи;
  • непрерывные в один ряд, наносимые внутри кожи.

Это поможет понять, какие именно способы наложения хирургических швов наиболее часто применяются при сшивании наружной раны.

Непрерывный внутрикожный тип

Его в последнее время применяют наиболее часто, обеспечивая наилучший косметический результат. Его основной плюс заключается в отличной адаптации краев раны, прекрасном косметическом эффекте и минимальном нарушении микроциркуляции, если сравнивать его с другими видами швов. Нить для сшивания проводится в слое собственно плоскости кожи параллельно ей. Однако для более легкого протягивания нити лучше взять монофиламентный материал.

После того, как проводится первичная хирургическая обработка ран, виды швов могут выбираться различные, но часто врачи отдают предпочтение рассасывающему шовному материалу: биосину, монокрилу, полисорбу, дексону и другим. А из нитей, которые не рассасываются, отлично подойдут монофиламентный полиамид или полипропилен.

Узловой шов

Это еще один из популярных видов наружного шва. При его создании кожа лучше всего прокалывается режущей иглой. Если использовать ее, то прокол выглядит как треугольник, основание которого направлено к ране. Подобная форма прокола позволяет надежно удерживать шовный материал. Иглу вводят в эпителиальный слой как можно ближе к краю раны, отступив всего 4 мм, после чего на косую проводят в подкожной клетчатке, при этом немного отдаляясь от края, как можно дальше.

После того как достигнут один уровень с краем раны, иглу поворачивают по направлению к средней линии и вкалывают в самую глубокую точку раны. Игла в этом случае проходит строго симметрично в ткани с другой стороны раны, только в этом случае в шов попадет одинаковое количество тканей.

Горизонтальный и вертикальный матрацный шов

Виды хирургических швов и узлов выбираются хирургом в зависимости от тяжести раны, если есть небольшие затруднения в сопоставлении краев раны, то рекомендуется использовать матрацный шов в форме буквы П, проходящий по горизонтали. Если накладывается узловой первичный хирургический шов на глубокую рану, то в этом случае можно оставить остаточную полость. В ней может скапливаться то, что отделяется раной и приводит к нагноению. Этого можно избежать, если накладывать шов в несколько этажей. Такой метод ушивания возможен как при узловом, так и непрерывном типе.

Кроме этого нередко применятся шов по Донатти (вертикальный матрацный шов). При его осуществлении первый прокол проводится через 2 см от края раны. Выкол делается на противоположной стороне и на таком же расстоянии. При следующем проведении вкола и выкола расстояние от края раны составляет уже 0,5 см. Нити связывают только после того, как все швы будут наложены, таким образом, можно облегчить манипуляции в самой глубине раны. Использование шва Донатти дает возможность сшивать раны при большом диастазе.

Чтобы результат был косметическим, при любой операции должна быть тщательно проведена первичная хирургическая обработка ран, виды швов подобраны правильно. Если неаккуратно сопоставить края раны, то в результате это приведет к грубому рубцу. Если приложить чрезмерное усилие при затягивании первого узла, то появятся уродливые поперечные полосы, располагающиеся по всей длине рубца.

Что касается завязывания узлов, то все шелковые нити связываются двумя узлами, а синтетические и кетгут – тремя.

Виды хирургических швов и способы их наложения

При наложении любого типа шва, а их в хирургии используется много, крайне важно четко соблюдать технику выполнения. Как правильно накладывается узловатый шов?

С помощью иглы на иглодержателе сначала прокалывают края на растоянии 1 сантиметра, удерживая пинцетом. Все вколы проводятся один напротив другого. Иглу разрешается проводить сразу через оба края, но можно проводить поочередно, то через один, то через другой. После завершения конец нити придерживают пинцетом и иглу удаляют, а нить связывают, при этом края раны должны быть подведены один к другому как можно ближе. Так проделывают и остальные швы и до тех пор, пока полностью рана не будет зашита. Каждый шов должен быть на расстоянии 1-2 см друг от друга. В некоторых случаях узлы могут быть завязаны, когда уже все швы наложены.

Как правильно завязать узел

Чаще всего хирурги используют простой узел для связывания шовного материала. А делают его так: после того, как шовный материал продет в края раны, концы сближают и завязывают узел, а над ним еще один.

Хирургический узел может быть выполнен и другим способом: также продевают нить в рану, одной рукой берут за один конец, а второй за другой и, сблизив края раны, делают двойной узел, а уже над ним простой. Концы нити обрезают на расстоянии в 1 см от узла.

Как правильно сшить рану, используя металлические скобы

Виды хирургических швов и способы их наложения могут быть разными, что определяется местом локализации раны. Одним из вариантов может быть сшивание при помощи металлических скоб.

Скобы представляют собой металлические пластины, ширина которых несколько мм, а длина – около сантиметра, но может быть и больше. Оба их конца представлены в виде колец, а изнутри имеют острие, которое проникает в ткани и не дает скобам соскальзывать.

Чтобы наложить скобки на рану, следует ее края захватить специальным пинцетом, свести их вместе, хорошо приставить, удерживая так одной рукой, второй нужно взять еще одним пинцетом скобу. После этого наложить ее на линию шва, сжав концы, приложив усилие. В результате подобной манипуляции скоба сгибается и обхватывает края раны. Накладывать следует на расстоянии 1 см друг от друга.

Снимают скобы, как и швы, по истечении 7-8 дней после их наложения. Для этого применяется крючок и специальный пинцет. После снятия скобы можно выровнять, простерилизовать и снова использовать для зашивания ран.

Виды швов в косметологии

Косметический хирургический шов может быть сделан любым из существующих шовных материалов: шелком, кетгутом, льняной нитью, тонкой проволокой, скобами Мишеля или конским волосом. Среди всех этих материалов, только кетгут рассасывается, а все остальные нет. Швы бывают погруженными или съемными.

По технике наложения в косметологии используют непрерывные и узловатые швы, последние также можно поделить еще на несколько типов: морские, обычные женские или хирургические.

У узловатого вида есть одно основное преимущество перед непрерывным: он надежно удерживает края раны. А вот непрерывный шов пользуется спросом потому, что он накладывается быстрее и экономичнее в качестве используемого материала. В косметологии могут применяться такие виды:

  • матрацный;
  • непрерывный шов Ревердена;
  • непрерывный скорняжный;
  • портняжный (волшебный);
  • подкожный (американский шов Хальстеда).

В тех случаях, если у пациента сильное натяжение тканей, врач может использовать пластинчатый или свинцово-пластинчатый швы, а также шов с валиками, благодаря которым появляется возможность закрыть большие дефекты и надежно удерживать ткани на одном месте.

Читайте также:  Когда закончатся месячные после родов

В пластической хирургии также доктор иногда может использовать аподактильный шов. Его суть заключается в том, что его накладывают и завязывают только при помощи специального инструмента: иглодержателя, пинцета и торзионного пеана.

Конский волос – это лучший шовный материал. Виды хирургических швов и узлов, существующих в косметологии, хорошо создавать с его помощью. Он часто применяется при ЛОР-операциях, ведь практически не инфицируется, не раздражает кожу и ткани, а в местах его наложения нет нагноений и рубцов. Конский волос эластичный, поэтому в отличие от шелка, он не будет врезаться в кожу.

Использование швов в стоматологии

Стоматологи также используют разные виды швов, чтобы остановить кровотечение или скрепить края большой раны. Все виды швов в хирургической стоматологии очень схожи с теми, что мы уже описали, единственное, что есть небольшие отличия в видах инструмента. Для наложения шва в ротовой полости чаще всего используют:

  • иглодержатель;
  • глазной хирургический пинцет;
  • маленький двузубый крючок;
  • глазные ножницы.

Проводить операции в ротовой полости бывает трудно, и только профессионал своего дела сможет выполнить эту работу качественно, ведь здесь важна не только качественная первичная обработка ран. Виды швов в стоматологии также важно правильно подобрать, но чаще всего – это простой узловой шов. А накладывается он так:

  1. Последовательно необходимо проколоть обе стороны раны на достаточном расстоянии один от другого, нить нужно протянуть как можно больше, оставив только небольшой конец – 1-2 см.
  2. Длинный конец нити и иглу удерживают в левой руке, после чего им нужно обернуть иглодержатель по часовой стрелке 2 раза.
  3. При помощи иглодержателя захватить короткий кончик и протянуть через образовавшуюся петлю – это первая часть узла, аккуратно его затянуть, потихоньку сближая края раны.
  4. Также, удерживая петлю, нужно проделать такие же манипуляции, только прокручивать против часовой стрелки один раз.
  5. Затянуть уже полностью сформировавшийся узел, обязательно следить за равномерностью натяжения нити.
  6. Сместить узел с линии разреза, обрезать конец нити, вот и все, шов готов.

Также стоит помнить, что правильно накладывать швы нужно от середины раны и стежки делать не слишком часто, чтобы не нарушить кровообращение в тканях. Чтобы заживление шло стабильно, особенно это касается ран, полученных в результате травмы, необходимо на несколько дней установить дренаж между швами.

Разновидности хирургических швов и способы наложения внутренних швов

Не только внешние швы необходимо накладывать правильно, внутри ткани также должны быть сшиты надежно. Внутренний хирургический шов также может быть нескольких видов и каждый из них предназначен для сшивания определенных частей. Давайте рассмотрим каждый из типов, чтобы лучше во всем разобраться.

Шов Апоневроза

Апоневрозом — это место, где происходит сращивание сухожильных тканей, которые обладают высокой прочностью и эластичностью. Классическим местом апоневроза считается средняя линия живота – где сращиваются правая и левая брюшины. Сухожильные ткани имеют структуру волокна, именно поэтому их сращивание вдоль волокон усиливает их расхождение, между собой хирурги этот эффект называют эффектом пилы.

За счет того, что у этих тканей повышенная крепость, для их сшивания необходимо использовать определенный тип швов. Самым надежным считается непрерывный обвивной шов, который делают при помощи синтетических рассасывающих нитей. К таковым можно отнести "Полисорб", "Биосин", "Викрил". Благодаря использованию рассасывающих нитей можно предотвратить образование лигатурных свищей. Также для создания подобного шва можно использовать и нерассасывающиеся нити – "Лавсан". При их помощи можно избежать образования грыж.

Шов на жировой клетчатке и брюшине

В последнее время очень редко сшивают эти виды тканей, ведь они сами по себе обеспечивают отличное сращение и быстрое заживление. К тому же отсутствие швов не нарушает кровообращение в месте образования рубца. В тех случаях, если без шва не обойтись, доктор может его наложить, используя рассасывающиеся нити – "Монокрил".

Швы кишечные

Для сшивания полых органов используют несколько швов:

  • Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов Пирогова, у которого узел размещается на внешней оболочке органа.
  • Шов Матешука, его особенностью является тот факт, что узел при его создании остается внутри органа, на его слизистой.
  • Однорядный шов Гамби используется, когда хирург работает с толстым кишечником, который по своей технике очень схож со швом Донатти.

Швы печени

В связи с тем, что этот орган достаточно «рассыпчат» и обильно пропитан кровью и желчью, выполнить на его поверхности шов бывает очень трудно даже для профессионального хирурга. Чаще всего в этом случае доктор накладывает непрерывный шов без захлеста или непрерывный матрацный шов.

На желчном пузыре используют П-образный или 8-образный хирургические швы.

Швы на сосудах

Виды хирургических швов, применяемых в травматологии, имеют свои особенности. Если нужно сшить сосуды, то в этом случае как нельзя лучше поможет непрерывный шов без захлеста, который обеспечивает надежную герметичность. Использование его часто приводит к образованию «гармошки», но избежать такого эффекта можно, если использовать однорядный узловой шов.

Хирургические швы, виды, применяемые в травматологии и хирургии схожи между собой. У каждого из видов есть свои недостатки и плюсы, но если правильно подойти к их наложению и подобрать оптимальный вариант нитки, то любой шов сможет выполнить поставленные перед ним задачи и надежно зафиксировать рану или сшить орган. Сроки снятия шовного материала в каждом отдельном случае определяются индивидуально, но в основном уже на 8-10 сутки их снимают.

Оперативные вмешательства на внутренних половых органах можно выполнять как лапаротомическим, так и лапароскопическим доступом.

Перед операцией операционное поле (вся передняя брюшная стенка) обрабатывают растворами антисептиков. Операционное поле ограничивают простынями, оставляя свободным место разреза.

При лапаротомическом доступе для оперативного вмешательства на органах малого таза необходимо вскрыть переднюю брюшную стенку. Наиболее приемлемы в гинекологии срединные чревосечения и поперечный разрез по Пфанненштилю. При срединном разрезе переднюю брюшную стенку вскрывают послойно от лона (верхнего края) до пупка.

При разрезе по Пфанненштилю кожу, подкожную клетчатку рассекают поперечным разрезом параллельно лону и выше него на 3-4 см. Длина разреза, как правило, 10-12 см. Апоневроз вскрывают в виде подковы, верхние края разрезов с обеих сторон должны находиться на уровне пупка. Межмышечную фасцию (между прямыми мышцами живота) при любом разрезе вскрывают острым путем. При вскрытии брюшины важно поднять ее мягкими пинцетами и осторожно рассечь (посередине между лоном и пупком), чтобы не повредить петли кишечника и мочевой пузырь под лоном. Брюшину фиксируют зажимами к салфеткам, которые укладывают вдоль разреза с обеих сторон. Переднюю брюшную стенку можно рассекать как скальпелем, так и электроножом с коагуляцией или лигированием сосудов шовным материалом (шелк, кетгут, викрил).

После рассечения передней брюшной стенки необходимо визуально и пальпаторно рукой, введенной в брюшную полость, произвести ревизию органов брюшной полости. Затем вводят расширитель, и петли кишечника осторожно отодвигают салфеткой в верхние отделы брюшной полости, обеспечив тем самым обзор и доступность органов малого таза.

При удалении органа или части органа, прежде всего, пережимают сосуды, а затем пересекают их с последующим лигированием. Рассекать ткани можно ножницами. Для наложения швов на связочный аппарат, сосуды, культи шейки матки и стенки влагалища используют шелк, кетгут, викрил и др.

Техника удаления маточной трубы. Для удаления маточной трубы вне зависимости от нозологической формы заболевания на мезосальпинкс и перешеек маточной трубы, в которых проходят ветви яичниковой и маточной

артерий и вен, накладывают зажим (Кохера). Трубу отсекают выше зажимов и удаляют из брюшной полости (материал направляют на гистологическое исследование). Мезосальпинкс под зажимом прошивают и завязывают лигатуру, осторожно снимая зажим Кохера. На угол матки после отсечения перешейка трубы накладывают 1-2 отдельных шва.

Перитонизацию можно выполнить непрерывным швом, соединив листки брюшины широкой маточной связки. Область перешейка трубы, как правило, перитонизируют круглой маточной связкой.

Техника удаления придатков матки. Операционные зажимы (Кохера) накладывают на воронкотазовую связку, в которой проходит яичниковая артерия; мезосальпинкс; собственную связку яичника с проходящими в ней ветвями яичниковых и маточных сосудов; перешеек трубы. Придатки матки отсекают выше зажимов. Культи лигируют отдельными швами. Перитониза-цию осуществляют листками брюшины широких маточных связок и круглой маточной связки. Придатки матки после отсечения удаляют из брюшной полости и направляют на гистологическое исследование (рис. 22.1, а, б).

Надвлагалищная ампутация матки (субтотальная, суправагинальная) без придатков. Хирургические зажимы (Кохера) поочередно с обеих сторон накладывают на ребро матки. Нижний край зажима должен находиться на уровне внутреннего зева. При этом в зажиме находятся маточная труба (перешеек), круглая маточная связка, собственная связка яичника. На 0,5-1 см латеральнее предыдущего зажима накладывают отдельно зажим на круглую маточную связку и зажим на маточную трубу и собственную связку яичника. "Носики" латеральных зажимов должны находиться на одном уровне. Связки пересекают между зажимами. Ножницами спереди вскрывают листок брюшины пузырно-маточной складки, и мочевой пузырь спускают книзу. Сзади вскрывают задний листок широкой маточной связки в направлении к крестцово-маточным связкам (во избежание перевязки и ранения мочеточников). Круглые связки и культи придатков матки отдельно прошивают и перевязывают. На маточные сосуды на уровне внутреннего маточного зева с обеих сторон перпендикулярно накладывают сосудистые зажимы. Сосуды пересекают и прошивают отдельными лигатурами. Тело матки отсекают на уровне внутреннего зева выше лигатур маточных сосудов и удаляют из брюшной полости. На культю шейки матки накладывают отдельные лигатуры. Перитонизацию культей придатков матки и ее шейки осуществляют непрерывным швом за счет листков широких маточных связок и листков пузырно-маточной складки (рис. 22.2, а-ж).

Надвлагалищная ампутация матки с придатками с одной стороны, с обеих сторон, с маточной трубой с одной стороны и с обеих сторон проводится по аналогии с указанными выше операциями.

Экстирпация матки (тотальная гистерэктомия) может быть без придатков, с удалением придатков матки с одной стороны, с обеих сторон, с маточными трубами, с удалением маточной трубы с одной стороны. При этой операции удаляют как тело, так и шейку матки. До этапа отсечения тела матки и наложения зажимов на маточные сосуды операция проводится так же, как и при надвлагалищной ампутации матки. Перед наложением гемостатиче-

Рис. 22.1. Аднексэктомия. Лапаротомия: а — зажимы наложены на воронкотазовую связку, собственную связку яичника и перешеек маточной трубы (вид справа, сзади); б — после отсечения придатков матки, лигирования (вид справа, сбоку)

ских зажимов на сосуды необходимо вскрыть брюшину пузырно-маточной складки и отсепаровать мочевой пузырь ниже шейки матки. Сзади матки вскрывают задний листок широкой маточной связки до уровня наружного зева шейки матки. Гемостатические зажимы накладывают на маточные сосуды параллельно ребру матки и близко к ней. Сосуды пересекают

Рис. 22.2. Этапы надвлагалищной ампутации матки без придатков. Лапаротомия (а-ж): а — зажимы Кохера наложены на круглую, собственную связку яичника и перешеек маточной трубы (вид сзади). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. б — между зажимами пересечены круглая, собственная связка яичника и маточная труба (вид сзади). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. в — вскрытие пузырно-маточной складки (вид спереди). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. г — сосудистые зажимы наложены на маточные сосуды на уровне внутреннего зева (вид сзади). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. д — отсечение тела матки на уровне внутреннего зева (вид спереди). Ушивание культи шейки матки. Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. е — культя шейки матки после наложения швов (вид слева)

Читайте также:  Лекарство эрмиталь 25000

Рис. 22.2. Продолжение. ж — перитонизация. Художник А.В. Евсеев

и прошивают. После наложения зажимов лигируют и пересекают крестцово-маточные связки, вскрывают между ними маточно-прямокишечную складку брюшины, которую следует спускать также ниже шейки матки.

После мобилизации шейки матки производят вскрытие влагалища, лучше спереди, ниже шейки матки, контролируя локализацию мочевого пузыря и мочеточников (они должны быть спущены). Шейку матки отсекают от сводов влагалища ножницами, стенки влагалища фиксируют зажимами и осуществляют дополнительный гемостаз, если в этом есть необходимость. Матку удаляют из брюшной полости, стенки влагалища (переднюю и заднюю) сшивают между собой отдельными швами. Перитонизацию проводят непрерывным швом за счет брюшины широких маточных связок, пузырно-маточной складки. Осуществляют контроль гемостаза. Брюшную полость послойно зашивают наглухо: на брюшину и мышцы накладывают непрерывный кетгутовый или викриловый шов, на апоневроз — отдельные шелковые или викриловые лигатуры, на кожу (в зависимости от разреза) — танталовые скобки или отдельные шелковые швы либо подкожный косметический шов.

22.1. Оперативная техника некоторых лапароскопических операций

Оперативные вмешательства лапароскопическим доступом на половых органах имеют отличия от чревосечения.

Пациентку укладывают на операционный стол с укрепленными ножными держателями (рис. 22.3). Ноги должны быть разведены примерно на 90°. Важно, чтобы бедра располагались на одном уровне с телом, не препятствуя движению наружных частей инструментов в латеральных троакарах. Про-

Рис. 22.3. Положение пациентки на операционном столе при проведении лапароскопии

Рис. 22.4. Маточный зонд Cohen во время лапароскопии

межность должна находиться за краем стола (лучше, если стол имеет выемку для влагалищных манипуляций). Это позволяет активно перемещать маточный зонд (Cohen) (рис. 22.4), введенный в матку и фиксированный пулевыми щипцами. Для экстирпации матки больше всего подходит маточный манипулятор Clermont, с помощью которого возможно придавать матке удобное положение для отсечения сводов влагалища.

Операционное поле обрабатывают раствором антисептика от края реберной дуги до середины бедер, особенно тщательно — промежность и влагалище. Операционное поле отграничивают стерильными простынями слева и справа, зафиксированными цапкой в области мечевидного отростка. На уровне лона кожу укрывают пленкой, фиксированной к простыням. Таким образом, операционное поле имеет форму треугольника. Под область промежности укладывают стерильную пленку. Это позволяет ассистенту производить манипуляции маточным зондом, не нарушая асептики.

Операции производят под эндотрахеальным наркозом.

Расположение операционной бригады. Хирург располагается слева от пациентки, 1-й ассистент — справа, 2-й ассистент находится между раздвинутых ног. Основные манипуляции хирург осуществляет левой рукой, удерживая правой рукой камеру. Функция ассистентов заключается в создании оптимального взаиморасположения и натяжения тканей в процессе операции.

Троакары и инструменты. Минимальный набор инструментов для всех этапов операции: троакар для телескопа 10 мм; 2 троакара 5 мм; щипцы с фиксирующимися кремальерами 5 мм, желательно, чтобы один из инструментов был с широкозахватными травматическими браншами; диссектор 5 мм; ножницы 5 мм; биполярные щипцы; аспиратор-ирригатор 5 мм; щипцы 10 мм; маточный зонд Cohen; морцелятор; игла для ушивания апоневроза (рис. 22.5).

Аппаратура. Операции производят с использованием эндоскопической стойки с обычным оснащением. Необходим электрохирургический блок мощностью не менее 300 Вт.

Первый этап — наложение пневмоперитонеума и введение первого троакара. Иглу Вереша (для создания пневмоперитонеума) и 1-й троакар вводят по краю пупочного кольца по традиционной методике. Местом выбора является область на расстоянии 2 см слева выше пупка. У пациенток, перенесших лапаротомию с нижнесрединным разрезом и разрезом по Пфан-

Рис. 22.5. Инструменты для лапароскопии (а, б)

ненштилю, миомой матки большого размера, у больных с ожирением точку введения иглы Вереша и 1-го троакара, как правило, определяют индивидуально. Введение 1-го троакара у ранее оперированных больных в традиционном месте (по краю пупочного кольца) нецелесообразно. У пациенток, перенесших операции на органах брюшной полости, 1-й троакар предпочтительнее вводить слева выше пупка. Этим обеспечивается расположение объектива телескопа в брюшной полости вне спаек.

Второй этап — введение дополнительных троакаров. Для удобства хирурга во время манипуляций, как правило, нужны три контрапертуры: 1-я и 2-я — справа и слева в бессосудистой зоне медиальнее передневерхней подвздошной ости, 3-я — по центру срединной линии под лоном (рис. 22.6).

Рис. 22.6. Вид операционого поля при лапароскопии

После введения телескопа и инструментов осуществляют ревизию органов брюшной полости и малого таза. Операционный стол трансформируют, чтобы пациентке придать положение Тренделенбурга. Это позволяет переместить петли кишечника и сальник в верхние отделы брюшной полости, создав условия для манипуляций на органах малого таза.

После натяжения щипцами маточную трубу зажимают браншами диссектора и подают на него моноили биполярный ток в режиме коагуляции. При этом трубу отсекают по верхнему краю мезосальпинкса с одновременным гемостазом. Из брюшной полости трубу извлекают мягким зажимом через расширенную контрапертуру слева (рис. 22.7, а, б).

Маточную трубу удаляют способом, указанным выше. Ткань яичника захватывают щипцами вблизи собственной связки, коагулируют и пересекают. Затем щипцами захватывают ткань яичника вблизи воронкотазовой связки и при ее натяжении завершают отсечение яичника от мезоовария монополярным коагулятором. При использовании биполярных щипцов разделение тканей после их коагуляции производится с помощью эндоскопических ножниц. Яичник и трубу удаляют через расширенную контрапертуру. Брюшную полость промывают изотоническим раствором хлорида натрия (рис. 22.8, а-г).

Рис. 22.7. Этапы (а, б) тубэкто-мии (вид сзади, слева). Лапароскопия

Рис. 22.8. Этапы аднексэкто-мии. Лапароскопия: а — пересечение собственной связки яичника (вид сзади, слева)

Рис. 22.8. Продолжение. б — пересечены собственная связка яичника и перешеек маточной трубы (вид сзади, слева); в — пересечение воронкотазовой связки (вид сзади, слева); г — вид культи после отсечения придатков матки (вид сзади)

Надвлагалищная ампутация матки без придатков

После ревизии органов малого таза и брюшной полости в полость матки вводят маточный зонд (Cohen). Биполярным коагулятором и ножницами или монополярным коагулятором с одновременным гемостазом поочередно с обеих сторон пересекают круглые маточные связки, маточные трубы, собственные связки яичников. Вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и отсепаровывают книзу вместе с мочевым пузырем. Близко к ребру матки вскрывают задний листок широкой маточной связки по направлению к крестцово-маточной связке. Маточные сосуды можно коагулировать и пересекать с использованием моно- и биполярной коагуляции либо прошить и перевязать викриловыми нитями. Тело матки отсекают от шейки на уровне внутреннего зева с использованием монополярной коагуляции. Тело матки извлекают из брюшной полости с помощью морцелятора (устройство для измельчения тканей) или через кольпотомное отверстие. Стенку влагалища в области кольпотомного отверстия восстанавливают ушиванием лапароскопически или через влагалище. Придатки матки, маточные трубы (при необходимости) удаляют по методике, описанной выше. После извлечения тела матки проводят санацию брюшной полости и дополнительный гемостаз (при необходимости). Перитонизация культи матки не производится (рис. 22.9, а-е; 22.10).

Экстирпация матки без придатков

До момента отсечения тела матки от сводов влагалища операция производится так же, как и описанная выше надвлагалищная ампутация матки. Один из наиболее технически ответственных этапов экстирпации матки — отсечение шейки матки от сводов влагалища. На этом этапе необходимо использовать маточный манипулятор Clermont. Зонд вводят в полость матки через цервикальный канал. Мочевой пузырь и задний листок широкой маточной связки отсепаровывают ниже шейки матки. Последнюю отсекают от сводов монополярным коагулятором с одновременным гемостазом. Матку извлекают через влагалище. Для создания герметичности брюшной полости после извлечения матки (для завершения операции) во влагалище вводят стерильную медицинскую резиновую перчатку с марлевым тампоном внутри.

Завершая операцию, производят тщательный контроль гемостаза. С этой целью в полость малого таза вводят и отсасывают изотонический раствор хлорида натрия до полной его прозрачности. Введенная жидкость позволяет хорошо видеть даже мельчайшие кровоточащие сосуды, которые прицельно коагулируют браншами диссектора. Влагалище ушивают со стороны брюшной полости, используя технику экстракорпорального шва. В завершение операции накладывают шов на апоневроз после проведения морцеляции даже при небольших размерах отверстия (15-20 мм).

Рис. 22.9. Этапы надвлагалищной ампутации матки. Лапароскопия: а — пересечение маточной трубы в области перешейка (вид сбоку, справа); б — пересечение собственной связки яичника (вид сзади); в — вскрытие параметрия (вид сзади)

Рис. 22.9. Продолжение. г — пузырно-маточная складка перед ее вскрытием; д — коагуляция маточных сосудов на уровне внутреннего зева (вид сбоку); е — культя шейки матки после отсечения тела матки (вид сзади)

Рис. 22.10. Вид органов малого таза после надвлагалищной ампутации матки без придатков (вид сзади). Лапароскопия

В обеспечении первичного заживления послеоперационной раны, что достигается надежным сопоставлением ее краев в течение всего критического периода заживления (10—14 дней), уменьшением выраженности перифокальной воспалительной реакции и минимальными травмами ткани в ходе ушивания раны, большое значение имеет шовный материал. Решение данного вопроса прямо связано с проблемой кесарева сечения в современном акушерстве и рубца на матке в частности [Краснопольский В.И., 1987; Кулаков В.И. и др., 1989; Серов В.Н. и др., 1997].

До настоящего времени для восстановления рассеченной стенки матки и на многих этапах ушивания передней брюшной стенки применяют натуральный рассасывающийся шовный материал — кетгут, который производят из подслизистого и мышечного слоев тонкой кишки овец. Наиболее популярен хромированный кетгут, получаемый путем обработки обычного кетгута солями хрома. Однако, как свидетельствуют работы последних лет, данный шовный материал имеет существенные недостатки [Краснопольский В.И., 1987; Адамян Л.В., Белоглазова С.Е., 1990; Мареева Л.С. и др., 1992; Мынбаев О.А. и др., 1995; Howes E.L., 1973; Laufman Н., 1977; Sans L.E. et al., 1988].

К 5—7-м суткам кетгутовые нити набухают, узлы ослабевают, отмечается тенденция к их развязыванию. Это может привести к возникновению вторичного кровотечения (на 10—20-е сутки), а недостаточно плотное соприкосновение краев раны матки со стороны децидуальной оболочки способствует инфицированию матки, развитию эндометрита, а в дальнейшем — формированию неполноценного рубца на матке. В раннем послеоперационном периоде кетгут вызывает выраженную воспалительную реакцию тканей, в случае присоединения инфекции нередко имеющую гнойно-некротический характер.

Сроки рассасывания обычного кетгута 8—12 дней, хромированного 16—24 дня, полное рассасывание кетгута происходит через 60 дней. Гнойно-некротическое воспаление в ушитых тканях сокращает сроки рассасывания данного шовного материала, которое к тому же может идти фрагментарно. При этом возможно значительное снижение прочности кетгутовых нитей до окончания периода заживления раны, в результате чего создаются условия для развития несостоятельности шва на матке в ближайшем послеоперационном периоде или формирования в дальнейшем грубого соединительнотканного рубца на матке, неполноценного в морфофункциональном отношении.

Утилизация кетгута в организме осуществляется лизосомальными ферментами макрофагов (протеолиз). В отдельных наблюдениях кетгутовые швы могут обнаруживаться в ушитых тканях даже через несколько лет, что мы неоднократно отмечали при проведении морфологического исследования ткани, иссеченной из области рубца при повторном кесаревом сечении. При этом фрагменты кетгутовых нитей были окружены гигантскими клетками инородных тел, а нередко — инкапсулированы [Лебедев В.А. и др., 1991]. Другими существенными недостатками кетгута являются значительная капиллярность, аллергенность и выраженная травматизация тканей при протягивании через них кетгутовых лигатур.

В связи с этим в настоящее время продолжаются активный поиск и клиническая апробация новых видов шовного материала, который был бы лишен недостатков, свойственных кетгуту. Идеальный шовный материал должен быть достаточно тонким, эластичным, прочным на разрыв, хорошо фиксировать узел в асептических условиях и при наличии инфекции, длительно и прочно соединять ушиваемые ткани, сроки его рассасывания должны превышать критический период заживления раны (более 10—14 дней).

В процессе восстановления рассеченных тканей такой шовный материал должен вызывать их минимальную травматизацию благодаря своей гладкой ровной поверхности (оптимальна монофиламентная нить) и вызывать незначительную местную воспалительную реакцию. Он не должен обладать фитильными аллергенными свойствами. Утилизация шовного материала должна осуществляться таким образом, чтобы продукты его биодеструкции включались в нормальный метаболизм организма, не оказывая отрицательного воздействия на функциональное состояние ушиваемых тканей и органов [Краснопольский В.И., 1987, 1997; Адамян Л.В., Белоглазова С.Е., 1990; Sans L.E. et al., 1990]. Таким требованиям больше всего соответствуют синтетические рассасывающиеся нити.

Читайте также:  Печет в области солнечного сплетения

По структуре нити выделяют следующие виды шовного материала [Егиев Е.Н., 1998].

Мононить (монофиламентная) в сечении представляет собой единую структуру с гладкой поверхностью.

Полинить (многофиламентная) состоит из множества нитей:
• крученая нить; ее изготавливают путем скручивания нескольких филамент по оси;
• плетеная нить; ее получают путем плетения многих филамент по типу каната;
• комплексная нить — это плетеная нить, пропитанная и/или покрытая полимерными материалами.

Все крученые и плетеные нити имеют неровную шероховатую поверхность. При протягивании такой нити через ткань возникает распиливающий эффект, приводящий к травме ткани. Этого недостатка лишены мононити и комплексные нити.

Капроаг — нить, разработанная во ВНИИ испытательной техники и МОНИИАГ [Мареева Л.С. и др., 1992]. Данный шовный материал изготовлен из крученой капроновой нити, подвергнутой специальной кислотной обработке. На ее поверхность нанесен сополимер, содержащий антибактериальные препараты (диоксидин, хлоргексидин, гентамицин). Воспалительная асептическая реакция вокруг капроага менее выражена, чем при кетгутовых лигатурах. Полное рассасывание данного шовного материала происходит в течение 8—9 мес.

Дексон (фирма «Davis & Geck», США) — плетеная мультифиламентная нить, изготовленная на основе полигликолида (полимера гликолевой кислоты). По прочности дексон превосходит кетгут и шелк и вызывает минимальную местную воспалительную реакцию [Van Rijssel S.I. et al,, 1989]. При использовании данного шовного материала редко разрастается грубая рубцовая ткань в миометрии после консервативно-пластических операций на матке.

Максон (фирма «Davis & Geck», США) — монофиламентная нить на основе сополимера гликолевой кислоты и триметилена карбоната. Монофиламентная нить максон по сравнению с мультифиламентной нитью дексон имеет более гладкую поверхность, что обеспечивает быстрое протягивание ее через ткани и завязывание узла, меньшую травматизацию тканей из-за сниженного коэффициента трения.

При использовании этих синтетических нитей отмечаются достаточно прочная кооптация краев восстановленных тканей и высокая надежность узла. Применив данные виды шовного материала на всех этапах абдоминальной гистерэктомии у 102 больных, P.J. Kilholma и соавт. (1994) отметили наличие грануляций во влагалище в отдаленном периоде у 5 женщин из 51 при использовании дексона и у I больной из 51 — при применении максона. Активное рассасывание максона начинается через 2 нед [Netz S.A. et al., 1989].

Викрил (полиглактин 910, фирма «Ethicon», Англия) создан на основе сополимера гликолида и лактида с добавлением стеарата кальция. Викрил представляет собой плетеную мультифиламентную нить; он относительно инертен, неаллергенный, апирогенный, вызывает минимальную тканевую реакцию при имплантации. Основной механизм его биодеструкции — неферментный гидролиз. Через 2 нед после наложения швов из викрила нить сохраняет 55 % своей исходной прочности, через 3 нед — примерно 20 %.

Экспериментальные данные свидетельствуют, что внутримышечно имплантированная нить начинает подвергаться резорбции через 40 дней, а полное рассасывание происходит за 60—90 дней [Gomel V. et al., 1980]. Жесткая плетеная структура данной нити обусловливает несколько повышенную травматизацию тканей при имплантации викрила, что является единственным недостатком.

Полидиоксанон (PDS, PDS II, фирма «Ethicon», Англия) — монофиламентная нить, созданная из полиэфира поли(п-диоксанона). Коэффициент трения в тканях при прохождении через них данных нитей значительно меньше, чем при прохождении мультифиламентной нити викрила. Полидиоксанон биологически относительно инертен, неаллергенный, апирогенный, вызывает минимальную перифокальную воспалительную реакцию в окружающих тканях. Экспериментальные данные свидетельствуют о его большей биологической инертности по сравнению с викрилом, меньшей выраженности острой и хронической воспалительной реакций окружающих тканей при его имплантации, меньшем количестве спаек, которые были в основном бессосудистыми [Delbeke L.O. et al., 1982; Laufer N. et al., 1984].

В организме полидиоксанон рассасывается в основном путем гидролиза, полная его биодеструкция заканчивается через 6 мес. Длительность сохранения первоначальной прочности при имплантации в ткани данного шовного материала выше, чем у викрила: через 2 нед сохраняется 70 % первоначальной прочности полидиоксанона, через 4 нед — 50 % и через 8 нед — 14 %.

Синтетические рассасывающиеся нити используют в современном акушерстве для восстановления рассеченной стенки матки, ушивания брюшины, мышц, апоневроза при поперечном чревосечении. Неадсорбируемый шовный материал (этилон, мерсилен, этибонд, пролен, лавсан, капрон, реже шелк) применяют для ушивания апоневроза (при нижнесрединном чревосечении) и краев кожной раны.

Детальный сравнительный анализ различных видов шовного материала (максон, викрил, хромированный кетгут и полидиоксанон) провели L.E. Sanz и соавт. (1988). Они в эксперименте проводили имплантацию различных нитей в апоневроз передней брюшной стенки и брюшину крыс и подкожно, после чего изучали выраженность тканевой воспалительной реакции, прочность швов и узлов, рассасываемость шовного материала.

Полученные ими данные свидетельствуют, что на 5-й день после операции воспалительная реакция была примерно одинаковой при использовании всех видов шовного материала. К 28-му дню наименее выраженная реакция отмечена в тканях, содержащих максон и полидиоксанон. В этих тканях минимальными были также пролиферация фибробластов и фиброз. Наиболее выраженные воспалительные изменения в окружающих тканях выявлены при использовании викрила и особенно хромированного кетгута.

Из неимплантированного шовного материала наиболее низкая прочность у кетгута, наиболее высокая — у викрила. К 10-му дню после операции прочность шовного материала всех видов пропорционально уменьшалась, и к 28-му дню отмечена почти нулевая прочность у кетгута и викрила, в то время как максон и полидиоксанон сохраняли еще 50 % своей исходной прочности.

Авторы сделали вывод, что целесообразнее использовать синтетические рассасывающиеся нити, чем хромированный кетгут. Наилучшие характеристики по прочности и степени выраженности воспалительной реакции установлены у максона. Полидиоксанон и максон авторы рекомендуют применять в тех случаях, когда требуется длительное плотное соприкосновение тканей, т.е. процесс заживления раны более продолжительный, чем обычно: при наличии инфекции, сахарного диабета, лечении кортикостероидами.

Низкую реактогенность полидиоксанона подтверждают также результаты наблюдений G.C. Consiglio и соавт. (1988), которые отметили отсутствие гнойных налетов и расхождения краев кожной раны у 358 женщин после кесарева сечения и у 132 — после гинекологических операций при использовании внутрикожного щва из полидиоксанона. S.A. Netz и соавт. (1989) в эксперименте также отметили одинаково слабую выраженность воспалительной реакции окружающих тканей при имплантации максона и полидиоксанона в брюшину и ректальную фасцию кроликов и значительно большую при использовании пролена (синтетическая нерассасывающаяся монофиламентная нить).

Максимальную воспалительную реакцию авторы наблюдали на 4-е сутки после операции, а снижение ее до исходного уровня — к 21-му дню. Более выраженные воспалительные процессы были в брюшине, меньше — в фасции. Авторы отметили различные сроки рассасывания максона и полидиоксанона: узлы из максона становятся хрупкими и легко разрушаются через 14 дней, в то время как полидиоксанон сохраняет высокую прочность минимум 35 дней.

В обеспечении нормального течения репаративных процессов в восстановленном миометрии, кроме чисто механического стягивания тканей, большую роль играет степень выраженности воспалительной реакции, снижения которой достигают также путем уменьшения диаметра имплантируемого в мышцу матки шовного материала.

Именно благодаря явным преимуществам перед кетгутом и щелком синтетический шовный материал в последние годы широко используют в акушерской практике в развитых странах, несколько позже его начали применять в России. Наиболее часто используют викрил [Мареева Л.С. и др., 1992; Стрижаков А.Н. и др., 1996, 1997; Klug P.W. et al., 1986; Field Ch.S., 1988; Stark M. et al., 1991, 1995], полидиоксанон, максон, дексон [Ayers J.W.T., Morley G.W., 1987] и капроаг [Краснопольский В.И., 1987; Мареева Л.С. и др., 1992].

В ряде работ с применением новых высокоинформативных методов исследования было убедительно показано более благоприятное заживление щва на матке при использовании синтетических нитей [Никонов А.П. и др., 1991; Стрижаков А.Н. и др., 1991, 1997; Мареева Л.С. и др., 1992; Field Ch.S., 1988; Stark М. et al., 1995]. Так, при ультразвуковом исследовании матки после восстановления ее с применением викрила была отмечена однородность эхоструктуры нижнего сегмента с небольшим количеством эхопозитивных включений (лигатур).

В отличие от этого при использовании кетгута выявляли гетерогенность нижнего сегмента матки и в отдельных случаях локальное истончение ее передней стенки [Мареева Л.С. и др., 1992]. Эндоскопически в области наложения кетгутовых швов отмечались выраженный фиброзный налет и перифокальное воспаление, а в отдельных наблюдениях были видны прорезавшиеся кетгутовые нити с гнойным налетом [Никонов А.П. и др., 1991; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Мареева Л.С. и др., 1992]. В отличие от этого место имплантации викрила практически ничем не отличалось от окружающих тканей.

Подтверждением более благоприятного заживления шва на матке при восстановлении ее синтетическим шовным материалом являются данные, приводимые Л.С. Мареевой и соавт. (1992). Согласно этим сведениям, при использовании кетгута течение послеоперационного периода осложнялось субинволюцией матки у 6,9 % родильниц, образованием гематом в области шва на матке — у 5,6 %, субфебрилитетом — у 13,9 %, эндометритом — у 5,6 %, в то время как применение викрила позволило снизить частоту развития послеоперационных осложнений до 2,8, 1,4, 4,2 и 1,4 % соответственно.

Применение викрила в нашей клинике для восстановления рассеченной стенки матки также позволило добиться снижения частоты возникновения послеоперационных осложнений: повышения температуры до 38С с 13,2 до 6,4 %, эндометрита с 3,9 до 1,3 %, а нагноения и расхождения шва на передней брюшной стенке не установлено [Стрижаков А.Н. и др., 1997]. Аналогичные данные о благоприятном течении послеоперационного периода при использовании синтетического шовного материала приводят также другие авторы [Ayers J.W.T. et al., 1987; Field Ch.S., 1988; Stark M. et al., 1991, 1995].

В последние годы появились новые синтетические рассасывающиеся шовные материалы: в 1991 г. — лактомер 9-1 (полисорб), в 1996 г. — биосин. Полисорб (фирма «USSC», США) — это плетеный шовный материал, который по эластичности и гибкости не уступает шелку, протягивается в тканях как монофиламентный, в 1,5 раза прочнее викрила. Усилие, необходимое для протягивания полисорба, значительно меньше, чем для викрила. Данный шовный материал дольше (до 3 нед), чем дексон и викрил, сохраняет необходимую прочность в тканях и обладает повышенной надежностью в узлах. Продолжительность его рассасывания не менее 60 дней, в зоне шовной полосы не образуется избыточный фиброз с рубцеванием и формированием спаек с окружающими тканями.

С целью поиска оптимальных условий для полноценного заживления рассеченной стенки матки были проведены исследования по укреплению и герметизации шва нижнего сегмента с помощью биосовместимых соединительных элементов винилпирролидона с бутилметакрилатом, прикрепляемых к шву в виде полоски (или пленки) с помощью цианакрилатного клея. Менее выраженные признаки созревания соединительной ткани через 3 мес после операции, выявленные в процессе эксперимента при морфологическом исследовании тканей в области оперативного вмешательства, дают основания надеяться, что заживление раны матки в таких условиях будет более полноценным, с меньшим количеством грубой волокнистой соединительной ткани [Макаров О.И. и др., 1989].

Применение этого метода в клинической практике (пленка содержала антибиотики — гентамицин, канамицин, цефамизин) позволило снизить частоту развития послеоперационных гнойно-септических осложнений: только у 2 из 81 родильницы был отмечен эндометрит [Сидорова И.С. и др., 1989]. Необходимы дальнейшее изучение процессов заживления рассеченной стенки матки в таких условиях, клинико-инструментальная оценка состояния зоны предыдущего разреза матки при последующей беременности у этих женщин и изучение исходов родов у них.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector